肩頸手臂酸麻痛的兇手-胸廓出口症候群

個案討論：胸廓出口症候群

1. 為何頸肩上肢酸麻痛,做頸部牽引卻沒什麼效果？
2. 為何有時早上沒事,晚上卻會酸麻痛醒影響睡眠？
3. 為何早上起床發現自己的睡姿變成“雙手舉高投降狀”？
4. 為何古代令人稱羨的“斜肩美人”卻是上肢酸麻痛的高風險群呢？

要回答這些問題
首先我們來看這兩個案例：

個案一：50歲男性,汐科電腦工程師,主訴右側肩膀疼痛,右上肢酸麻三個月.就診後診斷為頸椎退化,安排復健：電療,熱敷,頸部牽引等但效果不佳.臨床診斷為：患者姿勢不佳：駝背,圓肩,頭部偏向右側,右側斜角肌有壓痛點,按壓後有轉移痛至手指.roos test為陽性

個案二：24歲女性,職業為護士,主訴為雙上肢麻木無力約三個月,被診斷為臂神經叢受損（Brachial Plexus Injury, BPI),患者頭部往前傾,雙手握力下降,大魚際肌萎縮,雙側鎖骨後方觸摸有突出,後來再照X光片顯示雙側有頸肋增生,連結到第一肋骨形成關節.懷疑是少見的因為頸肋增生造成胸廓出口症候群

脖子肩膀手臂的酸麻痛是很常見的問題
尤其是手酸手麻手無力
大部分都會想到頸椎退化,椎間盤突出,骨刺增生,臂神經叢受損,腕隧道症候群等
但是還有一種常被忽視（但臨床上不算少見）的疾病：
那就是：胸廓出口症候群

我們就來聊聊胸廓症候群：
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1. 什麼是胸廓出口症候群
2. 胸廓出口症候群的種類
3. 胸廓出口症候群的症狀
4 .胸廓出口症候群的治療

什麼是胸廓出口症候群？

胸廓出口症候群簡單說就是：
臂神經叢（神經）
鎖骨下動靜脈（血管）
從頸部到上肢的過程中
通過胸廓出口的狹小空間時組織受到壓迫或牽拉時而產生的一系列症狀

左圖是胸廓出口的外觀
右圖是構成胸廓出口的表面構造（但並非造成壓迫或牽拉的原因）
在鎖骨的下上形成兩個三角地帶
分別是斜角肌三角和胸肌下空間
斜角肌三角是由前斜角肌,中斜角肌,第一肋骨所構成
胸肌下空間是在胸小肌下的空間,神經血管由此穿過

紅色字為受損的神經或血管組織：臂神經叢,鎖骨下動靜脈
黑色字為神經或血管組織穿過胸口三個較為狹窄的區域
這三個區域分別為：斜角肌三角 （scalene triangle）、肋骨鎖骨區（costoclavicular space）、胸小肌下區（sub-pectoralis minor space），其中以斜角肌三角為胸廓出口症候群最常發生的位置

第一個最靠近頭部的區域是斜角肌三角（scalene triangle）： 前斜角肌,中斜角肌,第一肋骨所構成, 前斜角肌與中斜角肌連結到第一肋骨後形成一個狹小空間 臂神經叢,鎖骨下動脈穿過前斜角肌與中斜角肌中間時可能在此產生壓迫

第二個是肋骨鎖骨區(costoclavicular area) 若第一肋骨,鎖骨受傷或是第一肋骨上提會壓迫到神經血管導致症狀

第三個是胸小肌下區（sub-pectoralis minor space）
這個狹小空間在胸小肌肌腱下方靠近喙突 （coracoid process）
若是胸大肌,胸小肌緊繃可能會在外展或高舉過肩動作時壓迫到神經血管

還有一個比較少見的原因：頸肋（cervical rib） 有些人天生會比別人多一根肋骨,叫做頸肋
好發率約為1/200
頸肋（cervical rib)是指從後背的第七頸椎增生出多的肋骨 有可能在左邊或右邊,也有可能是同時兩邊
頸肋（cervical rib)的另一端可能沒有任何連接地飄浮著, 也有可能最後連接到第一肋骨形成關節

頸肋（cervical rib)一般是沒有症狀,不需處理的
但若是頸肋造成上述的神經血管壓迫症狀
可能就需要開刀處理
像個案二頸肋形成關節,同時有胸廓出口症候群的案例是不常見的

正因為出問題的部位不一定是頸椎而已
所以如果只是單單做電療,頸部牽引實在效果有限
必須仔細評估針對壓迫處對症治療

胸廓出口症候群的種類

胸廓出口症候群根據受傷的組織、部位不同可分為三種類型：
神經型：neurogenic TOS (NTOS)
動脈型：arterial TOS (ATOS)
靜脈型：venous TOS (VTOS)
其中，以神經型胸廓出口症候群最常見（九成以上）

好發率：女性大約為男性3~4倍
好發年齡為20~50歲

女性因為有較大的乳房組織和較低的胸骨 因此肩型比男性下降下垂
導致斜角肌的角度改變—胸廓出口空間更窄小—更易發生胸廓出口症候群
因此古代所稱的斜肩美人（肩型下降）是胸廓出口症候群的高風險者呢！
胸部罩杯太大有時也會影響,這時建議挑選寬版及背部交叉的後背帶來減輕壓力

胸廓出口症候群的症狀

不同種類的胸廓出口症候群有不同的症狀

神經型:
肩膀或上肢疼痛或無力
手指痠麻不舒服
手臂抬不高舉不久
大拇指魚際肌萎縮

靜脈型
上臂,手掌與手指水腫
手掌手指有疼痛感(painful)、搔癢感(tingling)
頸部和脖子,手掌靜脈浮起

動脈型
手掌冰冷蒼白
上臂,手掌與手指疼痛(尤其是上臂再做高舉過頭的動作時)

有些個案長時間維持一個姿勢
尤其是高舉過肩的姿勢時
因為壓迫或牽拉胸廓出口
會導致症狀產生
一般都是白天有症狀

而有些個案是晚上的時候開始不舒服
甚至會影響睡眠到痛醒
這是因為睡覺時放鬆
胸廓出口的壓迫或牽拉減少
而讓血流重新回到臂神經叢
肢體也恢復原來的感覺
而這種感覺回復過程卻是會暫時不舒服的
我們可以在睡前先採坐姿
用枕頭被動的將雙側肩關節墊高
大約20~30分鐘
這樣對於睡眠會有幫助

胸廓出口症候群的簡易自我檢查：ROOS TESTM

這裡有個簡易自我測試看看是否是胸廓出口症候群叫做ROOS test
怎麼做呢？
將雙手打開外展外轉90度
呈現高舉投降的姿勢
然後雙手拳頭連續握放動作3分鐘
若有下列症狀即為陽性,就可能有胸廓出口症候群

• 頸部肩膀逐漸痠痛且慢慢延伸到手臂
• 手臂和手指感覺異常
• 感覺手臂越來越重,沒力氣撐住而無法完成三分鐘的測試
• 若是壓迫到動脈則會有抬高時手指顏色蒼白,放下時恢復血色情況發生
壓迫到靜脈時則是有發紺（Cyanosis）和水腫

胸廓出口症候群的治療

不同種類的胸廓出口症候群有不同的治療方式

• 神經型 ：
物理治療:
肉毒桿菌注射
手術:切除壓迫的小肌肉(前斜角肌和中斜角肌)或頸肋或第一肋骨
• 靜脈型 ：手術/藥物/血栓溶解
• 動脈型 ：手術/藥物/動脈重建術

胸廓出口症候群的治療包括保守治療與手術治療
一般保守治療為先且效果良好
當保守療法無效或是有明確的解剖學因素例如：頸肋壓迫（本文的個案二）,第一肋骨肥大或是斜角肌肥大等才考慮開刀

胸廓出口症候群的物理治療

第一步：正姿調呼吸

什麼！
最開始不是按摩,電療,拉脖子
竟然是矯正姿勢,調整呼吸
沒錯！
除非個案是明確的解剖學因素所造成的
不然往往都是因為長期姿勢不良-肌肉失衡-頸部肩膀筋膜不正常張力的結果之一

而有的人呼吸方式不對或是容易緊張壓力大
導致習慣胸式呼吸甚至使用輔助肌（脖子的肌肉）來幫助呼吸
或是長時間呼吸時伴隨著聳肩的動作
這兩種方式都會造成第一肋骨的上升
容易造成胸廓出口的狹窄
多多練習腹式呼吸
減輕胸小肌和斜角肌的負擔

有些人睡覺醒來時發現自己呈現雙(單)手投降睡姿
就是肩膀舉高外展,手掌放在頭上或是枕頭旁
這種叫做：shoulder abduction relief sign
因為這種姿勢會減輕頸椎神經的張力
或是放鬆斜角肌的張力
進而減輕症狀
若發現自己有這種睡姿比較舒服時
可能就要檢測一下自己的頸椎健康了

第二步：

目的：
1. 伸展放鬆緊繃的肌肉：胸部肌群,斜角肌
2. 肌力訓練無力的肌肉：頸部核心肌群-如深頸屈肌
3. 關節鬆動：第一肋骨,胸鎖關節,肩鎖關節,神經鬆動術
4. 按摩：舒緩緊繃，促進循環-斜角肌,胸小肌

之前的好文分享 有教導下列運動 大家可點連結直接觀看學習 遠離肩頸痠痛

• 正確坐姿
• 正確頸部位置
• 放鬆肌群
• 活化深頸屈肌
• 活動肩胛骨,胸椎與腰椎

同時需注意有無肌筋膜疼痛症候群
肌筋膜疼痛症候群與胸廓出口症候群症狀兩者可同時產生
上圖為胸小肌
黑色打叉叉為激痛點
紅色片狀小點為轉移痛

上圖為斜角肌
黑色打叉叉為激痛點
紅色片狀小點為轉移痛
必須再針對肌筋膜問題做處理！

自我伸展與按摩

胸小肌較緊繃時
身體不旋轉
可自行改變調整手臂高度
伸展不同部位的肌肉

重心不前傾
身體轉向另一側
感覺胸部肌肉微微緊繃
維持10 秒
一回5次
動作示範：ruru老師

後記M

一般胸廓出口症候群接受4~6週保守療法後都有不錯的效果
重要的是準確評估,診斷,對症治療
不可在胸廓出口處拼命按揉捏拉！！！
不但沒有幫助,還造成傷害
千萬不要忘了徒手治療,運動治療的重要性喔！
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